Patient Transport

1. BESONDERHEDE VAN HOOFLID

Volle Name

Van

ID Nommer

Lid Nommer

Geboorte Datum

Intree datum

2. HOOFLID HUWELIKSTATUS

Getroud
JaNee

Enkel
JaNee

Aantal Kinders

WOONADRES
WOONADRES

POSADRES
POSADRES

3. HOOFLID KONTAKBESONDERHEDE

Huis Tel Nommer

Werk Tel Nommer

Selfoon Nommer

E-Posadres

4. BESONDERHEDE VAN GADE / LEWENSMAAT

Volle Name & Van

Selfoon Nommer

ID Nommer

Lid Nommer

9. OOREENKOMS

Elke kontrak benodig ‘n afskrif van die ID dokumente, kinders se geboortesertifikate asook ‘n huweliksertifikaat indien nodig. Ek verklaar dat ek vertroud is met die inhoud van die kontrak en ek aanvaar sonder voorbehoud die terme en voorwaardes van die kontrak.

ID Dokumente

Kinders se geboortesertifikate

10. TERME EN VOORWAARDES

1. Ek verklaar en aanvaar dat alle inligting hierin verskaf 100% korrek is volgens my wete.
2. Ek verklaar dat alle reëls, terme en voorwaardes van die diensooreenkom saan my verduidelik is en ek dit ten volle verstaan.
3. Ek verstaan dat my premies stiptelik maandeliks vooruit betaalbaar is op die 7de van die maand.
4. Ek verstaan dat die diens ‘n 6 (ses) maande wagperiode het en my voordele slegs in werking sal wees na afloop van 6 (ses) agtereen volgende kalender maande se lidmaatskap betalings.
5. Ek verstaan dat ek nie 6 (ses) maande vooruit kan betaal om die voordele in werkingte bring nie.
6. Ek verstaan dat indien ek binne die 6 (ses) maande wagperiode van die diens gebruik wil maak, dit op eie onkoste sal wees.
7. Ek aanvaar dat ek slegs die voordele van my lidmaatskap van hierdie dienste soos beskryf sal behou indien ek my lidmaatskapfooi elke maand voor die afsnydatum betaal en ek verstaan dat ek alle voordele sal verbeur indien my maandelikse lidmaatskap fooi agterstallig is.
8. Lidmaatskapfooie is maandeliks betaalbaar vir solank as wat die lid deel wil wees van Mosmed24 se uitgebreide dienste – ongeag ouderdom.
9. Dienste voordele word van maand tot maand gebied. Mosmed24 lidmaatskap waarborg slegs ‘n patiente vervoer diens aan lede met geen kontant uitkeer waarde nie.
10. Ongetroude afhanklike kinders ouer as 18 (agtien) jaar moet ‘n enkel lidmaatskap uitneem binne 30 (dertig) dae van hul 18de (agtien) verjaarsdag om hul voordele oor te dra sonder ‘n nuwe wagperiode soos beskryf in punt 10.
11. Persone ouer as 18 (agtien) wat afhanklikes het, moet vir hul eie Enkel met kinder/s of Familie lidmaatskap aansoek doen.
12. Hierdie dienste is slegs vir lede wat verwys word na groter hospitale buite die Namakwa streek.
13. Slegs die lewens wat op die lidmaatskap kontrak genomineer is, mag die dienste gebruik. Dienste is nie oordraagbaar aan familie nie.
14. Hierdie dienslewering is slegs vir persone wat woonagtig is in die aangeduide Namakwa distrik/dorpe.
15. Hierdie dienste en voordele is beperk en net geldig vir nie-kritiese patiënte-vervoer vanuit en terug na die aangeduide Namakwa distrik/dorpe (Die roete tussen Springbok (Mosmed24 stasie), Upington en Kimberley en die stede/dorpe waar die verwysings hospitale geleë is).
16. Die diens tree inwerking:
a. Wanneer ‘n Mosmed24 lid/pasiënt na hul aanvanklike hospitalisering oorgeplaas moet word van die Dr. Izak van Niekerk Hospitaal, Alexanderbaai Hospitaal, Nababeep Hospitaal, Port Nolloth Hospitaal, Pofadder Hospitaal of die Garies Hospitaal na Upington Hospitaal of Kimberley Hospitaal.
b. Wanneer ‘n Mosmed24 lid/pasiënt van een van die hopsitale soos in (a) ontslaan word en terug moet keer na sy/haar tuiste.
c. Wanneer ‘n lid/pasiënt na hospitale buite die Namakwa distrik en Springbok (Mosmed24 stasie) verwys word vir mediese toetse en/of nie-kritiese behandeling wat slegs by hierdie hospitale in Upington, Kimberley, Bloemfontein* of Kaapstad* beskikbaar is.
d. Die dienste word slegs gelewer met ‘n geldige mediese Dokter verwysings brief.
17. * Verwysings na Bloemfontein of Kaapse hospitale sal per geval hanteer word.
18. Geen familielid word toegelaat om die patiënt te vergesel nie tensy die pasiënt minderjarig is en ‘n vrywaring deur die ouer/voog geteken word.
19. Tariewe mag aangepas word van tyd tot tyd soosdit die Mosmed24 behaag maar met ‘n minimum 30 (dertig) dae kennisgewing.